10.12.2015 Artykuł archiwalny

Czad zabił palacza

ŚWIĘTOKRZYSKIE. Zły stan techniczny kotłowni, brak odpowiedniej wentylacji i nadzoru doprowadziły do śmiertelnego zatrucia tlenkiem węgla pracownika kotłowni znajdującej się na terenie jednego z sanatoriów.

Inspektor OIP w Kielcach przeprowadzał kontrolę w związku z badaniem okoliczności i przyczyn śmiertelnego wypadku 56-letni palacza c.o.

Do zdarzenia doszło w pomieszczeniu kotłowni. Z ustaleń wynika że w dniu wypadku poszkodowany wykonywał obowiązki palacza w godz. 07:00-13:00. Następnego dnia rano ok. godz. 07:50  palacz został znaleziony martwy. W celu potwierdzenia jego śmierci wezwano lekarza i straż pożarną, w związku z podejrzeniem obecności tlenku węgla w pomieszczeniu kotłowni. W pierwszym swoim rozpoznaniu pracodawca zakwalifikował wypadek jako nagłe zdarzenie medyczne - bez wpływu na stan zdrowia czynników zewnętrznych. Badanie toksykologiczne na obecność hemoglobiny tlenkowęglowej wykazało zawartość COHb w organizmie denata na poziomie 69%. Wynik ten został przekazany do OIP-Kielce.

Na podstawie przeprowadzonego przez inspektora pracy badania okoliczności tego wypadku ustalono, że przyczyną zdarzenia mogła być emisja tlenku węgla, której źródłem mogły być urządzenia takie jak:

  • drzwiczki popielnikowe, zasypowe lub otwory wyczystne kotła,
  • drzwiczki rewizyjne do komina od strony korytarza wejściowego do kotłowni (posiadające nieszczelne zamknięcie) bądź do czopucha od strony pomieszczenia z zainstalowanym wymiennikiem ciepła,
  • tlący się opał przechowywany w pomieszczeniu technicznym kotłów (palacze magazynowali wzdłuż ściany przy kotłach opał, w tym deski, drewno, koks, pudła z tektury).

Z uwagi na fakt, iż pracodawca nie poinformował PIP o wypadku i kontrola inspektora pracy nie miała miejsca bezpośrednio po zdarzeniu – nie było możliwe ustalenie źródła wypływu gazów toksycznych. Jak ustalono, niezależnie od wyżej wymienionych źródeł emisji, mogący ulatniać się do pomieszczeń kotłowni tlenek węgla nie był skutecznie z nich usuwany z uwagi na niewłaściwą wentylację tych pomieszczeń.

W pomieszczeniu technicznym kotłów, stwierdzono brak kanału nawiewnego. Tymczasem biorąc pod uwagę fakt, iż przekrój komina spalin wynosił 0,7mx0,9m=0,63m2 – kotłownia powinna mieć kanał nawiewny o przekroju nie mniejszym niż 50% powierzchni przekroju komina, tj. 0,315m2. Zlokalizowane w oknach kratki nawiewne nie mogły pełnić prawidłowo tej funkcji z uwagi na zbyt mały ich przekrój, wynoszący ok. 1/3 wymaganej powierzchni oraz z uwagi na ich usytuowanie z przodu kotła zamiast w tylnej części kotłowni – na wysokości bez mała dwukrotnie wyższej niż wymagalna 1m od poziomu podłogi.

Ponadto pomieszczenie socjalne przeznaczone dla palaczy nie posiadało wentylacji grawitacyjnej, a było usytuowane w bezpośrednim sąsiedztwie pomieszczenia technicznego kotłów.

W kotłowni nie zastosowano również dodatkowej wentylacji mechanicznej, o skuteczności zapewniającej co najmniej 10-krotną wymianę powietrza, poza wentylacją naturalną nawiewno-wywiewną, przeznaczoną do okresowego włączania podczas zasypu paliwa i odżużlania kotłów.

Na podstawie informacji uzyskanych w czasie kontroli stwierdzono, że kotłownia pozostawała bez stałego dozoru.

Do dnia kontroli pracodawca nie zaprowadził książki pracy kotłów, nie odnotowywał czynności związanych z przyjęciem i zdaniem zmiany roboczej oraz wymaganym przy tym sprawdzeniem stanu technicznego urządzeń kotłowni, czy czynności związanych z oczyszczaniem kanałów spalinowych kotła. Z ustaleń inspektora pracy wynika, iż czyszczenie kotłów odbywało się raz w tygodniu i było niewystarczające w sytuacji spalania w kotle paliwa mieszanego, tj. koksu i drewna, w tym iglastego, niejednokrotnie o dużej wilgotności.  Nie opracowywano harmonogramu bieżącej konserwacji kotłów, w tym częstotliwości ich czyszczenia.

Na wyposażeniu kotłowni brakowało odpowiednich narzędzi umożliwiających czyszczenie kanałów dymowych wraz z czopuchem. Używane narzędzia do obsługi kotłów były za krótkie i nie zapewniały oczyszczenia czopuchów umieszczonych obustronnie wzdłuż osi kotła. Czopuchy nie zostały wyposażone w wyczystki umożliwiające dostęp i oczyszczanie z zewnątrz. W celu jego oczyszczenia, z uwagi na długość około 8m, palacz musiałby wejść do środka kanału, w celu wygarnięcia sadzy i popiołu. Praca tego typu jest zaliczana do szczególnie niebezpiecznych i winna być wykonywana na polecenie z odpowiednim zabezpieczeniem i nie rzadziej niż raz na 3 miesiące.

Załączony do książki obiektu budowlanego protokół po przeprowadzonej powypadkowej kontroli sprawności przewodów kominowych, sporządzony przez mistrza kominiarskiego, wskazał że przewody dymowe i wentylacyjne były drożne, ciągi w przewodach - prawidłowe, stan techniczny głowic nasad, kanałów - prawidłowy, dostęp do czyszczenia kanałów - dobry. Ocena ta nie pokrywa się jednak z ustaleniami inspektora pracy, np. w zakresie wentylacji czy stanu technicznego samego komina, który w części znajdującej się ponad dachem wymagał remontu z uwagi choćby na sam odpadający tynk.

W wyniku dokonanych ustaleń w związku z badaniem okoliczności i przyczyn wypadku inspektor pracy wydał 34 decyzje nakazowe i 11 wniosków pokontrolnych oraz ukarał osobę działającą w imieniu pracodawcy mandatem w wysokości 3000zł.

 




  • banner120701
  • banner177694
  • banner178526
  • banner111644
  • banner175199
  • banner200692
  • banner200693
  • banner199867
  • banner186222
  • banner201670
  • banner172098