Błędy na trzy palce
Świętokrzyskie. Obcięciem trzech palców zakończyła się pośpieszna praca robotnika przy przecinarce taśmowej niespełniającej podstawowych wymogów bezpieczeństwa.
Do wypadku doszło w zakładzie spółki produkcyjnej podczas cięcia detali z kształtownika o przekroju 20x20 milimetrów. Operator maszyny usiłował wyjąć odcięte elementy podczas pracy urządzenia. Będąca w ruchu taśma tnąca ucięła mu trzy palce na wysokości śródręcza. Tylko natychmiastowa pierwsza pomoc w zakładzie i w lokalnym szpitalu a potem transport helikopterem do kliniki w Krakowie spowodowały, że możliwe było przyszycie palców i uratowanie dłoni poszkodowanego.
Badający okoliczności wypadku inspektor pracy OIP w Kielcach stwierdził przede wszystkim, że w zakładowym protokole powypadkowym winą za wypadek został obciążony jedynie poszkodowany, co po pierwsze okazało się niezgodne ze stanem faktycznym, a po drugie odbierało pracownikowi prawo do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy. A to stanowiło już wyraźne naruszenie uprawnień pracowniczych.
Podczas kontroli inspektor pracy ustalił, że przyczyny wypadku pośrednio wiązały się z:
- nieczytelnym i mało widocznym oznakowaniem strefy roboczej piktogramem zakazującym kontaktu dłoni z brzeszczotem podczas cięcia materiałów;
- brakiem w stanowiskowej instrukcji bhp wskazania miejsc obsługi i sposobu bezpiecznego podawania materiału do cięcia i odbioru detali ze strefy cięcia detali;
- złym nadzorem nad pracą operatora, wiążącym się z brakiem ustalenia zakresu prac poszkodowanego w dniu wypadku i domniemaną zgodą przełożonego na realizację zlecenia poza systemem jego rejestracji.
Natomiast bezpośrednio z wypadkiem wiązały się zachowania poszkodowanego, czyli:
- nieprawidłowa ocena pracy przecinarki, a w konsekwencji próba ręcznego odbioru detalu z niebezpiecznej strefy elementów ruchomych (tnących);
- błędne założenie o zatrzymaniu się piły w pozycji górnej ramienia maszyny po zakończonym cyklu cięcia materiału;
- pośpiech przy prowadzeniu cięcia nowych detali w przerwie dostaw materiału do wcześniej realizowanego zlecenia (wymuszenie szybkiego zakończenia pracy doraźnie prowadzonej przed dostarczeniem surowca potrzebnego do kontynuacji wcześniej rozpoczętych operacji cięcia detali z systemu rejestrowanych zleceń).
Poza tym szczegółowa analiza maszyny przeprowadzona przez inspektora pracy w zakresie spełniania zasadniczych wymagań określonych dyrektywą maszynową 2006/42/WE wykazała następujące nieprawidłowości:
- brak na maszynie oznaczenia producenta i znaku CE;
- wadliwą deklarację zgodności wystawioną w 2007 r. dla maszyny wyprodukowanej w 2011 r. przywołująca dyrektywę 89/393/EWG ze zmian. – zamiast 2006/42/WE;
- częściowo zniszczone znaki/piktogramy oznakowania (jak np. dotyczący zakazu kontaktu dłoni ze strefą roboczą cięcia materiałów) oraz oznakowanie wyłącznika głównego prądu napisem w języku czeskim;
- uchylna osłona napędu taśmy tnącej i jej części nieroboczych możliwa do otwarcia bez blokady ruchu maszyny.
Dodatkowo instrukcja użytkowania maszyny sporządzona w języku polskim przez jedną z polskich firm była niekompletna. Nie zawierała bowiem:
- schematów połączeń elektrycznych i układu hydraulicznego;
- wykazu części zamiennych;
- opisu stanowiska lub stanowisk pracy, które mogą zajmować operatorzy;
- zaleceń co do prędkości cięcia i podawania chłodziwa w zależności od ciętego materiału (informacja jedynie w języku czeskim);
- wyjaśnień wszystkich piktogramów z pulpitu sterowniczego.
Instrukcja za to podawała błędną informację o naciągu taśmy tnącej, a także odniesienie informacji o instalacji i podzespołach elektrycznych do czeskich przepisów, z przywołanym w treści niewiadomym certyfikatem – bez wskazania go w deklaracji zgodności.
Na wniosek inspektora pracy nieprawidłowości w instrukcji zostały usunięte w porozumieniu z czeskim producentem maszyny, w tym przedłożony został certyfikat z 16.09.2010 r. sporządzony przez jednostkę z uprawnieniami do badań typu WE wg dyrektywy 2006/42/WE. Certyfikat został przywołany przez producenta w poprawionej deklaracji zgodności.
Pracodawcy inspektor pracy polecił ponowne przeanalizowanie i ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku, co pracodawca niezwłocznie wykonał.