W lipcu 2012 r. inspektor pracy z Okręgowego Inspektoratu Pracy w Katowicach przeprowadził kontrolę w zakładzie produktów gumowych w Bielsku Białej. Przyczyną kontroli było badanie okoliczności ciężkiego wypadku przy pracy, do jakiego doszło w czerwcu.

Jak ustalił inspektor pracy, w dniu zdarzenia poszkodowany obsługiwał wtryskarkę do gumy, przy której nigdy wcześniej nie pracował. Początkowo był szkolony obsługi tego urządzenia przez kierownika zmiany oraz przez jednego z pracowników, a po około godzinie takiego instruktażu, pracownik wykonywał już zadanie samodzielnie.

Poszkodowany, obsługując wtryskarkę, wielokrotnie przełączał tryby jej pracy z automatycznego na ręczny. W celu uzyskania prawidłowego procesu wulkanizacji konieczne było stosowanie tzw. „przetryśnięcia gumy”. Nadlewki powstające podczas prowadzonego procesu i „przetryśnięcia gumy” pozostają w przestrzeni pomiędzy górną płytą formy a płytą rozprowadzającą systemu wtryskowego. Elementy te w prowadzonym procesie są nagrzane do temperatury ok. 220 C.

Podczas wyjmowania przez poszkodowanego nadlewek z gumy lewą ręką doszło do zamknięcia się formy i ściśnięcia ręki pomiędzy płytą górną formy i płytą rozprowadzającą - zamknięcie formy nastąpiło przy otwartej osłonie czołowej (osłona czołowa w cyklu automatycznym powinna zamykać się przed zamknięciem formy).

Po wypadku, przy współudziale powołanego przez prokuraturę biegłego z zakresu mechaniki oraz inspektora bhp, dokonano na wtryskarce prób symulacyjnych zdarzenia wypadkowego. Niemożliwe jednak było ustalenie stanu położenia i aktywacji przełączników na pulpicie sterowniczym wtryskarki w chwili wypadku. Ich stan był bezpośrednio po zdarzeniu wielokrotnie zmieniany, m.in. podczas uwalniania ręki poszkodowanego. Ponadto wyjaśnienia składane przez poszkodowanego i świadków wypadku były rozbieżne.

Bezspornie stwierdzono zły stan techniczny urządzenia, szczególnie jego instalacji sterującej i instalacji urządzeń zabezpieczających pracownika przed strefą niebezpieczną zgniotu podczas zamykania formy - z tego powodu nie wykluczono możliwości uruchomienia cyklu na skutek niekontrolowanego zwarcia w instalacji sterującej.

Inspektor pracy ustalił następujące przyczyny, które doprowadziły od wypadku:

• niewłaściwe urządzenia zabezpieczające (niesprawny wyłącznik krańcowy na krawędzi osłony czołowej wtryskarki),
• niedostateczna konserwacja (zły stan techniczny urządzeń ochronnych wtryskarki),
• niewłaściwa rozpoznawalność elementów sterowniczych na pulpicie wtryskarki - przyciski nie zostały opisane w języku polskim (słaba rozpoznawalność ich funkcji),
• brak instrukcji obsługi wtryskarki - pracodawca dysponował tylko dokumentacją techniczną w języku włoskim, która zawierała jedynie schemat instalacji elektrycznej  i hydraulicznej,
• powierzenie prowadzenia instruktażu stanowiskowego oraz nadzoru nad poszkodowanym jednemu z pracowników, który nie posiadał odpowiedniego przygotowania,
• stan nietrzeźwości kierownika zmiany, a zatem brak właściwego nadzoru nad pracownikami, w tym podczas szkolenia stanowiskowego poszkodowanego.

W związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami, inspektor pracy ukarał dwie osoby odpowiedzialne za stan bezpieczeństwa pracy na terenie zakładu mandatami karnymi (2 tys. zł - pracodawca oraz 1 tys. zł - kierownik zmiany).

 

---