01.01.2014 Artykuł archiwalny

Śmiertelne zaniedbania

LUBUSKIE. Inspektor pracy z Okręgowego Inspektoratu Pracy w Zielonej Górze zakończył kontrolę podjętą w celu zbadania przyczyn i okoliczności śmiertelnego wypadku, który wydarzył się w zakładzie produkującym wyroby z PCV. Lista zastrzeżeń jest bardzo długa.

1400901
 

Na hali mieszalni, na stanowisku obsługi mieszalnika fluidalnego (kombinacja mieszalników grzewczego i chłodzącego), w trakcie ręcznego pobierania próbek dryblendu (mieszanki tworzywa) z wnętrza komory mieszalnika chłodzącego, brygadzista mieszalni tworzyw prawdopodobnie został pochwycony przez narzędzia mieszające i wciągnięty do wnętrza zbiornika mieszalniczego.

Poszkodowany otworzył klapę mieszalnika chłodzącego i pozostawał w strefie niebezpiecznej podczas pracy mieszalnika w trybie automatycznym. Mieszalnik chłodzący nie pracował, jednak w mieszalniku gorącym wciąż podgrzewana była porcja mieszanki. Prawdopodobnie nie zadziałał wyłącznik krańcowy klapy mieszalnika chłodzącego, który po otwarciu pokrywy powinien zatrzymać pracę maszyny. Tymczasem mimo otwarcia klapy system sterowania maszyną wciąż otrzymywał sygnał, jakoby klapa pozostawała zamknięta. W konsekwencji proces mieszania był kontynuowany w załączonym trybie automatycznym. Po osiągnięciu żądanej temperatury mieszanki, znajdującej się w komorze mieszalnika grzewczego, nastąpił rozruch mieszadeł mieszalnika chłodzącego, a następnie wyrzut gorącej mieszanki do komory mieszalnika chłodzącego. W tym momencie musiało najprawdopodobniej nastąpić pochwycenie i wciągnięcie poszkodowanego do wnętrza zbiornika mieszalniczego chłodzącego. W wyniku wypadku brygadzista poniósł śmierć na miejscu.
Inspektor pracy ustalił prawdopodobne przyczyny wypadku:

  • Techniczne: nieprawidłowe działanie wyłącznika krańcowego klapy mieszalnika chłodzącego.
     
  • Organizacyjne: brak w zakładzie określonych procedur i instrukcji dotyczących zasad i sposobów bezpiecznego pobierania próbek z mieszalnika fluidalnego; niedostateczny nadzór osób kierujących nad pracownikami, tolerowanie niewłaściwych metod pracy podczas pobierania próbek z mieszalników chłodzących (tj. metod generujących ryzyko kontaktu z ruchomymi elementami, narażających pracowników na niebezpieczeństwo, niezgodnych z wytycznymi producenta maszyn), dopuszczanie do otwierania przez pracowników klapy mieszalnika chłodzącego w celach niezgodnych z jej przeznaczeniem; pobieranie przez pracownika próbek mieszanki z komory mieszalnika zimnego w trakcie pracy mieszalnika gorącego (będącego częścią całej maszyny),  który pracował w tym czasie w trybie automatycznym; nie zastosowanie przez pracownika płozy zabezpieczającej przed niekontrolowanym obrotem mieszadeł mieszalnika chłodzącego (mechanicznego rygla) podczas pobierania próbek z komory mieszalnika; niepełna, pozbawiona podstawowych informacji wymaganych przepisami prawa, instrukcja stanowiskowa bhp dotycząca obsługi kombinacji mieszalnika gorącego z zimnym;
     
  • Ludzkie: rutyna i pośpiech, lekceważenie zagrożenia przez pracownika.

1400902
 

W wyniku kontroli inspektor pracy skierował do pracodawcy następujące środki prawne: 3 decyzje ustne (wydane i wykonane w trakcie kontroli) – w tym m.in. decyzja nakazująca wstrzymanie eksploatacji przedmiotowego mieszalnika oraz decyzja zakazująca pobierania próbek mieszanki z  innego bliźniaczego mieszalnika chłodzącego (który również eksploatowany jest w zakładzie) do czasu opracowania i wdrożenia procedur bezpiecznego ich pobierania; 1 decyzja pisemna nakazująca pracodawcy zarejestrowanie i przechowywanie wyników wszystkich przeprowadzanych w zakładzie kontroli mieszalników oraz pozostałych maszyn i urządzeń eksploatowanych na wydziale mieszalni; 11 wniosków, w tym wniosek o ponowne ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku śmiertelnego, któremu uległ poszkodowany. Osobę sprawującą nadzór i kierownictwo nad pracownikami zakładowego wydziału mieszalni ukarano mandatem karnym.




  • banner120701
  • banner177694
  • banner178526
  • banner111644
  • banner175199
  • banner200692
  • banner200693
  • banner199867
  • banner186222
  • banner201670
  • banner172098